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急性下肢深静脉血栓发生症状性肺栓塞的预测因素分析

发布者:中国血栓疾病治疗策略研究平台 2017-11-15



静脉血栓栓塞症(Venous Thromboembolism, VTE)是一种常见病,包括深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis, DVT)和肺栓塞 (Pulmonary Embolism, PE),已成为住院患者第一位的可预防的致死性原因。在美国,11%的PE患者死 于发病1小时内,主要原因是未能得到及时的诊断和治疗。89%的存活者中,仍有71%的患者未能得到及时诊断和治疗,最终导致30%的患者死亡。流行病学研究表明,PE有关的高病死率仅见于大面积PE,即有血流动力学不稳定等表现的患者,对无血流动力学不稳定症状的患者,死亡率是很低的。因此对DVT患者发生有症状PE的风险进行预测,对预防和及时处理PE,降低死亡率有重要的意义。本研究是通过对182例DVT患者进行回顾性分析,对患者进行Wells评分,并根据是否发生有症状PE分为两组,对比性分析了DVT患者发生症状性PE的相关影响因素,报道如下: 


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资料与方法

中国血栓疾病治疗策略研究平台研究对象和研究方法

  2011年1月-2015年5月,在我院住院治疗的急性DVT(病程<14天)患者182例,男性102例,女性80例,年龄12-85岁,平均(61±15)岁。年龄大于40岁者162例,DVT发生于左下肢116例,右下肢52例,双下肢14例,中心型5例,周围型DVT20例,混合型157例。合并冠状动脉粥样硬化性心脏病76例,骨科、妇科及消化道手术47例,合并恶性肿瘤者37例,卧床者36例,外伤骨折者20例(表1)。所有DVT以下肢静脉超声检查明确,对有呼吸急促、呼吸困难、胸痛、咯血、血压不稳定、血氧分压下降等症状的患者进行CTPA检查以明确症状性肺动脉栓塞的诊断。诊断标准根据ESC急性肺栓塞诊断和管理指南确定,根据患者有无症状PE分为有症状PE组和无(症状性)PE组,除一般资料及患者住院天数外,同时收集患者的ALT、AST、LDH、CHOL、TRIG、GLU等生化指标及APTT、PT-S、TT、INR及FIB等凝血指标。所有患者进行Wells评分法评分。 

中国血栓疾病治疗策略研究平台统计学方法

  采用SPSS 14.0统计软件进行统计学分析,对两组间的一般情况及Wells评分进行比较,再采用多因素二分类logistic 回归分析,对PE发生影响因素进行筛查。计量资料以均数±标准差(X±S)描述,t检验;计数资料用χ2 检验。Logistic回归分析以是否存在PE为因变量 ,以 ALT、AST、LDH、CHOL、TRIG、GLU、及APTT、DD、PT-S、TT、INR及FIB是否增高、年龄、性别、冠心病病史、Wells评分、DVT类型为自变量,P <0.05为差异有统计意义。 

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结果

  182例急性DVT患者中出现症状性PE者26例(14.28%),大面积PE 4例(15.4%),次大面积6例(23.1),非大面积12例(46.2%)[2]。其中男性15例(57.7%),女性11例(42.3%),男女差异无显著性(P=0.55)。全组患者在住院期间无死亡发生。平均年龄(61±20岁)。血栓发生于左下肢16例,右下肢8例,双下肢8例。共累及静脉46条,其中下腔静脉3条,髂静脉7条,股静脉15条,腘静脉14条,胫前、后静脉及腓静脉5条,肌间静脉5条。无(症状性)PE组(包括无肺栓塞及无症状性肺栓塞,下同) DVT患者156例,男性87例,女性69例,发生在左下肢100例,右下肢44例,双下肢12例。累及静脉289条,其中累及髂静脉42条,股静脉97条,腘静脉102条,胫前、后及腓静脉9条,肌间静脉36条。全部182例患者中,受累静脉总计355条,其中近端静脉(下腔静脉、髂静脉、股静脉及腘静脉)280条(78.8%),远端静脉(腘静脉以远)75条(21.1%)。 
  182例DVT患者出现症状性PE26例,发生率为(14.3%);患者分为症状性PE组和无(症状性)PE组,两组间在wells评分、血栓部位、住院天数以及外伤骨折为致病原因方面差异有统计学意义(p<0.05),其中血栓部位之间差异有显著性(p<0.01),(表2)而入院时GLU、TRIG、CHOL、AST、ALT、APTT、PT、FIB、INR等之间差异无统计学意义(p>0.05)。(表3)Logistic 回归分析显示:wells评分增加、近端部位的血栓、外伤骨折是发生症状性PE的独立危险因素,症状性PE增加患者的平均住院日。 

表1 两组患者一般资料比较

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表2. 两组患者住院天数及Wells评分比较

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表3. 两组患者生化指标比较

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讨论

  DVT是临床中较为常见的疾病,文献报道DVT患者并发PE发生率差异较大,大约在30%~71%之间,PE的死亡率在30%左右。 

  多数PE是无症状的,不会引起严重的临床后果,PE的高死亡率来自于大面积肺栓塞,即有血流动力学不稳定表现的患者。PE起病急骤,文献报道约11%的PE患者死于发病1小时内,且大部分无临床先兆,给救治工作造成极大困难。[4]。所以对DVT患者发生有症状PE的风险进行预测,早期预防,及时处理,可以有效的降低PE死亡率。VTE的相关危险因素分为遗传因素和获得性因素,遗传性因素包括抗凝血酶缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、F V leiden 突变等,获得性因素包括抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、炎症和感染、妊娠、手术、外伤、肿瘤、口服避孕药、激素替代疗法等[5]。本研究主要从临床常见的危险因素入手,对比得出外伤骨折为PE的高危风险因素,对于骨折合并DVT的患者要积极预防,提高警惕,如有症状性PE的发生要尽早治疗,以防止致死性肺栓塞的发生,而在本研究中年龄、性别、冠心病、手术、肿瘤等虽然对发生PE的影响不大,但是仍不能完全排除,还应继续扩大样本量,延长观察时间,结合多中心的数据进行统计分析。 

  深静脉血栓脱落造成肺栓塞,有报道指出80%-90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓。我们的早期研究表明,45%的深静脉血栓患者会发生肺栓塞,而发生广泛性致死性肺栓塞的比例仅为4%。 

  目前国内外广泛应用的PE评分量表主要有Wells 评分和修正的 Geneva 评分[7],欧洲心脏病学会在2008年的指南中推荐将这两个评分表作为PE的风险评估量表并于2014年进一步更新,这些量表对患者的危险因素、临床表现、实验室相关检查、影像检查等项目评分,并根据评分结果将肺栓塞的可能性分为高度、中度和低度,尽管在使用中有一定的争议,但是他们还是得到了多数学者的认可。Wells评分量表是Wells等在2000年基于一项前瞻性大样本的队列研究后提出的一个评分量表,结合D二聚体检测,可以有效的预测患者发生PE的风险,并在近20年的临床应用中得到了各国学者的验证与认同[8]。 Geneva评分是21 世纪初继Wells评分后另一项预测急性肺栓塞的方法,相对于Wells评分,其内容更加客观, 避免了由于主观认识所导致的误差。但由于动脉血气和心率两项评定缺乏稳定性,2006年又提出了改良的Geneva评分(表7)。但近些年在大量的临床应用中,各国学者对这两个评分量表进行了比较,评价不一。Di Marca及国内叶艳萍,郭晓娟等[9-11]通过对比研究,认为 Wells 评分对肺栓塞的诊断预测价值最高,在中国人群中更加适用,所以本研究亦使用wells评分对PE风险进行评估。 

  本研究中DVT患者并发症状性PE的发生率为14.3%,Wells评分为(4.9±1.6),与无(症状性)PE组(3.4±1.4)均属于PE发生的中度可能,可能是因为并未完全排除PE患者,而是无PE及无症状性PE的总和;但二者间差异有统计学意义,说明Wells评分增高,症状性PE发生率高; Wells评分不仅是PE的预测因素,也是症状性PE的预测因素。 

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结论

  临床上DVT患者有发生致死性肺栓塞的风险,应对其进行预测评估。 Wells评分增加、近端部位的血栓、外伤骨折是DVT患者发生症状性PE的独立危险因素,应尽早预防、及时处理,防止致死性PE;而症状性PE增加患者的平均住院日。

(参考文献略)


作者:牛鹿原  张欢  张福先

作者单位:首都医科大学附属北京世纪坛医院



【来源:365医学网】


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